FICHA DE ANTECEDENTES, la copian y la llenan

ANTECEDENTES DEL PARTICIPANTE Grupo de Guías y Scouts San Andrés
Nombre
Curso
Rut
Edad
Teléfonos
Dirección
Mail
Apoderado
Teléfonos
Mail
ANTECEDENTES MÉDICOS
Alergias
Tratamientos
Enfermedades
Grupo sanguíneo
Previsión – Isapre - Fonasa
Seguros y co- seguros
Otros antecedentes relevantes

Yo___________________________, apoderado del niño(a) individualizado en la ficha anterior, autorizo a mi pupilo a que participe en la actividad scout a realizarse entre los días 12 a 16 de septiembre de 2008, en la zona de Curamó, Comuna de Ancud, Provincia de Chiloé.

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Firma y rut